Tratamento da Depressão

A 3ª doença que mais incapacidade e morte prematura causa.

Tratamento farmacológico da Depressão

Os dois principais grupos de fármacos, os antidepressivos tricíclicos e os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs), são igualmente eficazes como tratamento de primeira linha. Os doentes geralmente toleram melhor os SSRIs do que os antidepressivos tricíclicos ( como é demonstrado pela menor taxa de abandono em ensaios clínicos).

Os antidepressivos tricíclicos são usados na depressão há mais de 50 anos. Eles inibem a recaptação da serotonina e noradrenalina, mas também bloqueiam os receptores H1 e alfa 1. Têm mais efeitos anticolinérgicos do que os SSRIs (boca seca, obstipação, visão turva, hipotensão postural, retenção urinária), e são cardiotóxicos em doses elevadas. A lofepramina é a excepção, tendo menos efeitos secundários e sendo relativamente segura mesmo em doses altas.

Existem seis SSRIs actualmente disponíveis no Reino Unido, o citalopram, o escitalopram, a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertalina.

Os dados respeitantes à sobredosagem por SSRIs são favoráveis comparativamente com os antidepressivos tricíclicos, e os efeitos anticolinérgicos são raros. Os efeitos secundários mais frequentes são as náuseas e a diarreia. A função sexual também pode ser afectada, particularmente nos homens, com diminuição da libido, disfunção eréctil e dificuldade de atingir o orgasmo. Existe evidência que sugere que o escitalopram tem um início de acção mais rápido e uma eficácia superior ao citalopram.

Outros fármacos utilizados como terapêutica de segunda linha incluem a venlafaxina (um inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina, SNRI), a reboxetina, a mirtazapina (um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico, NaSSA), e a moclobamida (um inibidor reversível da monoamino oxidase, RIMA)

A venlafaxina em doses baixas (75 mg) actua como um SSRI. Em doses mais altas (150-300 mg) a venlafaxina pode ser mais eficaz do que os SSRIs na depressão moderada a grave,’ possivelmente devido à acção adicional sobre a recaptação da noradrenalina. Porém, deve-se excluir a existência de uma hipertensão.

A mirtazapina é mais sedativa do que os novos fármacos. Tem menos efeitos secundários, nomeadamente anti-colinérgicos, e não tem efeito sobre a função sexual, mas a sonolência diurna e o aumento de peso podem não ser bem tolerados. É particularmente útil na depressão com agitação e insónia.

Durante a primeira semana de tratamento muitas vezes os doentes referem tonturas, náuseas e outros efeitos secundários minor, mas estes habitualmente desaparecem na segunda semana. A melhoria clínica pode observar-se a partir da segunda semana, mas a resposta completa pode demorar 6 a 8 semanas. Num ensaio que incluiu doentes a fazer tratamento com fluoxetina, 36% dos doentes sem melhoria às 2 semanas referiam uma melhoria às 8 semanas; 19% dos doentes que não tinham melhorado às 4 semanas, responderam às 8 semanas; e 7% dos doentes sem melhoria às 6 semanas, tinham respondido às 8 semanas.

Mais de metade dos doentes melhora com o primeiro antidepressivo que lhe é prescrito. Porém, com os vários antidepressivos existentes mais de 80% dos doentes eventualmente respondem à terapêutica. Se o doente não responde ao tratamento em 6 semanas, antes de mudar a medicação ou de aumentar as doses do fármaco o diagnóstico deve ser confirmado, certificando que o doente tomou a medicação correctamente e tentando perceber se as condições sociais, outras doenças ou o excesso de consumo de álcool podem ter tido influência. Seria lógico mudar para um fármaco de uma classe diferente (mas existe pouca evidência de que isto seja mais eficaz do que a mudança para um outro fármaco da mesma classe).

Se os efeitos secundários forem um problema, a mudança dentro da mesma classe é razoável. Por exemplo, num ensaio, a maioria dos doentes com intolerância à fluoxetina podiam tomar a sertalina.

A mudança de antidepressivo pode ser muito difícil, envolvendo períodos de “washout” ou terapêutica cruzada.

Os doentes devem ser referenciados quando existe:

Duração do tratamento

Existe evidência de que os doentes com um primeiro episódio de depressão major devem tomar a medicação durante 4-6 meses (12 meses nos idosos’) após a remissão dos sintomas para minimizar o risco de recaída. ‘2 Os doentes que tiveram vários episódios de depressão major podem ter que fazer períodos mais longos de tratamento. Obviamente, quanto menos efeitos secundários, maior a probabilidade de o doente continuar a medicação. ##Paragem do tratamento

É sensato não parar o tratamento abruptamente, especialmente com a paroxetina e a venlafaxina, pois podem ocorrer reacções de privação. Estas incluem desconforto abdominal, insónias, tonturas e sintomas gastrointestinais e duram aproximadamente 2 semanas. Se um doente estiver a tomar mais do que a dose standard destes fármacos há mais de 6 meses, é prudente reduzir progressivamente a medicação durante 6 semanas ou mais. A fluoxetina tem uma semi-vida tão longa que as reacções de privação são raras.